Formulaire de demande de dossier médical : modèle prêt à l'emploi

Voici un formulaire prêt à l’emploi pour demander votre dossier médical à un établissement hospitalier, une clinique ou un médecin libéral. Adapté à toutes les situations courantes en 2026.

Pour la procédure complète, voir Récupérer son dossier médical à l’hôpital.

⬇ Télécharger le formulaire de demande de dossier médical (PDF)

Formulaire à recopier et signer

DEMANDE DE COMMUNICATION DE DOSSIER MÉDICAL
(Article L1111-7 du Code de la santé publique)

DESTINATAIRE
Établissement / Médecin : ........................................
Adresse : .......................................................

DEMANDEUR
Nom de naissance : ..............................................
Nom d'usage : ...................................................
Prénom(s) : .....................................................
Date de naissance : ......./......./.............
Numéro de Sécurité sociale : ...................................
Adresse postale : ...............................................
.................................................................
Téléphone : ......./......./......./......./......
Email : .........................................................

DEMANDE
Période concernée : du ......./......./........... 
                    au ......./......./...........
Service / spécialité : ..........................................

Documents demandés (cocher) :
☐ Compte rendu d'hospitalisation
☐ Compte rendu opératoire
☐ Résultats de biologie
☐ Imagerie médicale
☐ Comptes rendus de consultation
☐ Dossier infirmier
☐ Ordonnances
☐ Lettre de liaison ville-hôpital
☐ Ensemble du dossier
☐ Autre : ......................................................

MODALITÉ DE TRANSMISSION SOUHAITÉE
☐ Consultation sur place (gratuit)
☐ Envoi postal à l'adresse ci-dessus
☐ Envoi sécurisé sur mon Espace Santé (DMP)
☐ Remise en main propre

QUALITÉ DU DEMANDEUR
☐ Patient lui-même
☐ Représentant légal (joindre justificatif)
☐ Ayant droit d'un patient décédé
   (joindre acte de décès + justificatif du lien)
   Motif (cocher au moins un) :
   ☐ Connaître les causes du décès
   ☐ Défendre la mémoire du défunt
   ☐ Faire valoir mes droits

PIÈCES JOINTES OBLIGATOIRES
☐ Copie de pièce d'identité du demandeur
☐ Justificatif de qualité (si applicable)

Je sollicite la communication de ce dossier en application de l'article
L1111-7 du Code de la santé publique. Je reconnais que les délais
légaux de réponse sont de 8 jours pour un dossier de moins de 5 ans
et de 2 mois pour un dossier plus ancien.

Fait à .................. , le ......./......./...........

Signature : ........................

Comment l’utiliser

1. Imprimez le formulaire (ou recopiez-le à la main)
2. Remplissez tous les champs et cochez les cases adaptées
3. Joignez une copie de votre pièce d’identité
4. Envoyez en lettre recommandée avec AR à la direction de l’établissement ou au cabinet médical

Pour un envoi par email, copiez le contenu dans le corps du mail, joignez le scan de votre pièce d’identité.

Récépissé et suivi

Conservez l’accusé de réception du recommandé ou la confirmation de lecture du mail. Il prouvera la date de réception et fera courir le délai légal.

À défaut de réponse dans le délai légal (8 jours / 2 mois), saisissez la CADA (Commission d’Accès aux Documents Administratifs) — formulaire en ligne sur cada.fr.

Voir aussi

• Guide pillar : Dossier Médical Partagé (DMP)
• Récupérer son dossier médical à l’hôpital
• Demande par courrier ou mail

Dernière revue : 19 janvier 2026.