Directives anticipées : formulaire à cocher (modèle HAS)

Le formulaire à cocher des directives anticipées est l’une des deux formes du modèle officiel HAS. Plus court et plus rapide à remplir, il est idéal pour les personnes qui n’aiment pas rédiger de longs textes.

Pour le contexte général, voir Directives anticipées : modèle, formulaire, rédaction.

Structure du formulaire à cocher

Le formulaire propose des cases à cocher par thème, sans devoir tout rédiger :

Bloc identification

Champs à remplir :

• Nom, prénom, date de naissance
• Adresse
• Médecin traitant (nom, RPPS)

Bloc volontés générales

Cases proposées, souvent sous la forme “Je souhaite / Je ne souhaite pas” :

• Que mon médecin n’engage pas d’acharnement thérapeutique
• Que des soins palliatifs me soient prodigués si nécessaire
• Que des traitements antalgiques me soient administrés même si cela accélère ma fin de vie
• Que la sédation profonde et continue me soit proposée en phase terminale
• Que les traitements de maintien en vie soient interrompus si je suis en état végétatif irréversible

Bloc situations cliniques (modèle B)

Cases plus précises pour les personnes malades :

• Réanimation : oui / non / selon contexte
• Ventilation mécanique : oui / non / selon contexte
• Hydratation et alimentation artificielles : oui / non / selon contexte
• Antibiothérapie : oui / non / selon contexte
• Transfert en service de réanimation : oui / non

Bloc commentaires libres

Espace pour préciser, ajouter des situations non couvertes, nuancer.

Bloc personne de confiance

Désignation possible directement dans le formulaire. Voir Personne de confiance et directives anticipées.

Bloc signature

Date et signature manuscrites obligatoires.

Avantages et limites du format

Avantages :

• Rapide à compléter (10–20 minutes)
• Pas besoin de rédiger en jargon médical
• Couvre les situations les plus fréquentes
• Plus facile à comprendre pour le médecin qui le lit

Limites :

• Peut paraître réducteur sur des situations nuancées
• Risque d’incohérences si on coche au hasard
• Ne remplace pas une discussion approfondie avec le médecin traitant ou la personne de confiance

Conseils pour bien remplir

1. Lisez tout le formulaire une fois avant de commencer à cocher
2. Discutez avec votre médecin traitant des termes que vous ne comprenez pas (réanimation, sédation profonde, ventilation mécanique)
3. Cochez en conscience : chaque case est un choix qui s’imposera au médecin
4. Utilisez la zone commentaires pour personnaliser
5. Datez et signez uniquement quand vous êtes serein

Voir aussi

• Guide pillar : Directives anticipées : modèle, formulaire, rédaction
• Modèle gratuit à télécharger
• Formulaire PDF officiel
• Exemple de rédaction concret
• Personne de confiance et directives anticipées

Dernière revue : 15 décembre 2025.