Exemple de directives anticipées : modèle de rédaction

Voici un exemple complet de directives anticipées rédigées, à adapter à votre situation. Cet exemple peut servir de base de réflexion. Modifiez-le pour qu’il reflète VOS volontés réelles.

Pour le contexte général, voir Directives anticipées : modèle, formulaire, rédaction.

Exemple type — texte libre

DIRECTIVES ANTICIPÉES
(Article L1111-11 du Code de la santé publique)

Je soussignée, Marie DUPONT, née le 15 mars 1958, résidant
au 12 rue des Lilas, 33000 Bordeaux, sain(e) de corps et d'esprit,
exprime par les présentes mes directives anticipées en cas
d'incapacité à m'exprimer.

PARTIE 1 — Volontés générales

1. Je refuse toute obstination déraisonnable et tout
   acharnement thérapeutique. Je souhaite que les traitements
   visant uniquement à prolonger artificiellement ma vie ne
   soient pas mis en œuvre ou soient interrompus si je suis
   dans un état végétatif jugé irréversible par décision
   collégiale.

2. Je souhaite recevoir des soins palliatifs de qualité, en
   particulier des traitements antalgiques efficaces pour
   soulager mes douleurs et ma souffrance, même si ces
   traitements peuvent avoir pour effet secondaire d'abréger
   ma vie.

3. Je souhaite pouvoir bénéficier d'une sédation profonde
   et continue jusqu'au décès dans les conditions prévues par
   la loi Claeys-Leonetti, si ma souffrance est réfractaire
   et que ma situation est en phase avancée ou terminale.

4. Je refuse :
   - La réanimation cardio-pulmonaire en cas d'arrêt
     cardiaque, sauf si la cause est manifestement réversible
     et si je peux retrouver un état proche de mon état
     antérieur.
   - L'alimentation et l'hydratation artificielles si je suis
     en état végétatif chronique ou en démence avancée.

5. J'accepte :
   - Une intubation courte pour passer un épisode aigu si la
     guérison est probable.
   - Une antibiothérapie pour une infection traitable.

PARTIE 2 — Don d'organes

J'accepte le don de mes organes après mon décès. Mon nom
n'apparaît pas sur le registre national des refus.

PARTIE 3 — Personne de confiance

Je désigne comme personne de confiance ma fille,
Sophie DUPONT, née le 5 mai 1985, demeurant au 8 avenue
de la République, 75011 Paris, téléphone 06 12 34 56 78.

Elle est habilitée à témoigner de mes volontés et à être
consultée en cas d'incapacité de ma part à m'exprimer.

PARTIE 4 — Conservation

Je dépose ces directives anticipées dans mon Espace Santé
et en remets une copie à mon médecin traitant et à ma
personne de confiance.

Fait à Bordeaux, le 15 mai 2026.

Signature : [signature manuscrite]

Variantes selon votre situation

Si vous êtes en bonne santé et jeune

Le texte peut être plus court, surtout sur la partie “Volontés générales”. Concentrez-vous sur l’acharnement thérapeutique et les soins palliatifs. Vous pourrez préciser plus tard si votre situation évolue.

Si vous êtes malade en phase chronique

Détaillez davantage la partie “Situations cliniques” en lien avec votre pathologie. Par exemple, pour une BPCO sévère :

En cas d’aggravation de mon BPCO nécessitant une ventilation mécanique invasive prolongée (intubation > 7 jours), je refuse ce traitement si la perspective de retour à domicile sans assistance respiratoire est jugée improbable.

Si vous êtes très âgé

Privilégiez la simplicité et la clarté. Une phrase forte : “Je refuse toute prolongation artificielle de ma vie si je perds mon autonomie complète.”

Erreurs à éviter

• Ambiguïté : “Je veux mourir dignement” est trop vague. Précisez ce que cela signifie pour vous.
• Trop spécifique : “Pas plus de 3 jours en réa” peut être inapplicable selon la situation médicale. Préférez des principes.
• Contradictions : assurez la cohérence interne du document.
• Oubli de la signature ou de la date : invalide juridiquement.

Voir aussi

• Guide pillar : Directives anticipées : modèle, formulaire, rédaction
• Modèle gratuit à télécharger
• Formulaire à cocher HAS
• Personne de confiance

Dernière revue : 13 janvier 2026.